DIAGNOSTYKA RÓŻNICOWA AZS

Rozpoznanie atopowego zapalenia skóry ustala się na podstawie kryteriów diagnostycznych, takich jak kryteria Hanifina i Rajki, które uwzględniają obraz kliniczny, dane z wywiadu oraz wyniki badań dodatkowych. Ze względu na występowanie w wielu jednostkach chorobowych zmian przypominających obraz AZS, obserwuje się niestety zjawisko nadrozpoznawalności choroby, zwłaszcza w przypadku populacji małych dzieci.

Rozpoznanie AZS:

DIAGNOSTYKA RÓŻNICOWA AZS

Najczęstszą jednostką chorobową, nieprawidłowo rozpoznawaną jako atopowe zapalenie skóry, jest łojotokowe zapalenie skóry. Schorzenie to często występuje u noworodków i niemowląt. Zmiany lokalizują się w obrębie skóry owłosionej głowy (ciemieniucha), fałdów skórnych oraz w okolicy pieluszkowej. Wykwity mają charakter rumieniowo–wysiękowy i złuszczający z nawarstwionymi, żółtawymi, tłustymi strupami łojotokowymi. Rolę patogenetyczną odgrywa m.in. wzmożone wytwarzanie łoju na skutek działania androgenów matki. Znaczenie może mieć również zakażenie drożdżakiem (Candida albicans). W diagnostyce różnicowej należy zwrócić uwagę na dane z wywiadu w odniesieniu do atopii występującej w rodzinie, poza tym AZS pojawia się nieco później. Charakteryzuje się silniejszym świądem, wypryskowym charakterem zmian oraz, co najważniejsze, typową lokalizacją, która nie obejmuje typowych okolic łojotokowych (głowa owłosiona, trójkąt pomiędzy skrzydełkami nosa i kącikiem ust, łuki brwiowe, okolice zauszne oraz okolica pieluszkowa). W przeciwieństwie do łojotokowego zapalenia skóry, które cofa się samoistnie z upływem czasu, dla atopowego zapalenia skóry objawem typowym jest przewlekły i nawrotowy przebiegiem oraz niejednokrotnie podwyższony poziomem IgE w surowicy krwi. Naturalnie obie te jednostki chorobowe mogą współistnieć. Wówczas prawidłowe rozpoznanie kliniczne bywa trudne i wymaga od lekarza dużego doświadczenia praktycznego.

DIAGNOSTYKA RÓŻNICOWA AZS

Niektóre choroby mylone z AZS:

DIAGNOSTYKA RÓŻNICOWA AZS

Opryszczkowate zapalenie skóry

Opryszczkowate zapalenie skóry (Dermatitis herpetiformis, DH) to zespół jelitowo–skórny, w którym pęcherzykowo–grudkowym zmianom skórnym towarzyszy glutenozależna enteropatia. DH jest najczęstszą choroba pęcherzową u dzieci. Cechą charakterystyczną jest wielopostaciowość wykwitów. Obserwuje się grudki, ogniska rumieniowe, wykwity pokrzywkowate oraz drobne pęcherzyki, które układają się festonowato. Najczęstszym umiejscowieniem zmian są łokcie, kolana, okolica krzyżowa, pośladki, owłosiona skóra głowy i twarz. Wykwitom towarzyszy nasilony świąd skóry. Tolerancja glutenu jest różna – od całkowitej nietolerancji – aż do pewnego progu, który jest cechą osobniczą. Decydujące znaczenie ma badanie histologiczne oraz immunopatologiczne wycinka skóry. Biopsje do badania immunopatologicznego powinny być pobierane z klinicznie niezmienionej skóry. Badanie immunopatologiczne bezpośrednie wykazuje obecność ziarnistych złogów IgA w brodawkach skóry.

Pieluszkowe zapalenie skóry

Powszechnie występującą dermatozą wieku niemowlęcego i wczesnodziecięcego jest pieluszkowe zapalenie skóry (PZS). Zwykle rozpoczyna się między 1. a 2. miesiącem życia dziecka. Choroba może dotyczyć również osób dorosłych z problemem nietrzymania moczu. Obraz kliniczny charakteryzuje się występowaniem objawów zapalenia skóry z podrażnienia o różnym nasileniu. Obserwuje się zmiany o charakterze rumienia, obrzęku, nadżerek zlokalizowanych typowo w miejscach przylegania pieluszek. W odróżnieniu od wyprzeń, wykwity nie zajmują fałdów pachwinowych. Etiologia choroby jest wieloczynnikowa. Bierze się pod uwagę uszkodzenie bariery skórnej przez mocz, resztki stolca, zaniedbania higieniczne oraz infekcje drobnoustrojowe. Należy też brać pod uwagę kontaktową nadwrażliwość na alergeny zawartych w pieluszkach, co bywa przyczyną alergicznego wyprysku kontaktowego w okolicy pieluszkowej. W różnicowaniu należy zwrócić uwagę na występowanie zmian w miejscach predylekcyjnych, ponieważ w atopowym zapalenie skóry u niemowląt okolica pieluszkowa jest charakterystycznie wolna od zmian skórnych. Dodatkowo odróżnieniu od atopowego zapalenia skóry u noworodków, w PZS rzadziej obserwuje się grudki wysiękowe.

Kontaktowe zapalenie skóry

W przypadku kontaktowego zapalenia skóry, zmiany rumieniowo–złuszczające, obrzękowe, pęcherzyki mogą wystąpić praktycznie w każdej lokalizacji. Są one wynikiem ekspozycji skóry na czynniki egzogenne, powodujące zapalny odczyn o charakterze niealergicznej lub alergicznej reakcji kontaktowej typu opóźnionego. Z tego powodu wyróżnia się dwa typy kontaktowego zapalenia skóry o zupełnie innych mechanizmach powstawania zmian: kontaktowe zapalenie skóry z podrażnienia alergiczne zapalenie skóry będące wynikiem nadwrażliwości immunologicznej. Trzeba pamiętać, iż AZS oraz wyprysk kontaktowy mogą również ze sobą współistnieć. Dokładnie zebrany wywiad, pozwala na ustalenie związku przyczynowo–skutkowego. Natomiast kluczowe znaczenie w diagnostyce kontaktowego zapalenia skóry ma przeprowadzenie NTP.

Łuszczyca

Łuszczyca jest chorobą, której początek może mieć miejsce już w wieku wczesnodziecięcym. Typowym wykwitem łuszczycowym jest grudka pokryta delikatną, srebrzystą łuską. Najczęstszą lokalizacją zmian jest skóra owłosiona głowy, wyprostne powierzchnie kończyn, okolica krzyżowa oraz okolica pieluszkowa. U dzieci relatywnie często obserwuje się postać kropelkowatą, w przypadku której zmiany skórne rozsiane są na skórze całego ciała. U niemowląt, często dochodzi do zajęcia typowo okolicy pieluszkowej. Postać taką nazywamy łuszczyco-podobnym pieluszkowym zapaleniem skóry Jadassohna. Zmiany mają charakter symetrycznych, rumieniowo–złuszczających, żywoczerwonych ognisk, zlewających się w duże powierzchnie, ostro odgraniczone od otoczenia. Na obwodzie często obserwuje się grudki. Dodatkowo w pachwinach pojawia się sączenie i dochodzić może do wtórnej infekcji drożdżakowej. W diagnostyce różnicowej należy uwzględnić charakterystyczną lokalizację zmian skórnych, odmienną dla łuszczycy i objawów atopowego zapalenia skóry. W niektórych przypadkach istotne są również dane uzyskane z wywiadu w odniesieniu do rodzinnego występowania łuszczycy. Natomiast w trudnych, z klinicznego punktu widzenia, dla potwierdzenia rozpoznania konieczna jest biopsja skóry.

Erytrodermia

Erytrodermia to uogólniony stan zapalny skóry (ponad 50% powierzchni ciał objętych jest procesem zapalnym). Zazwyczaj, charakterystyczne cechy dla poszczególnych dermatoz, są zamaskowane przez intensywne objawy procesu zapalnego. Istotne są zatem informacje uzyskane z wywiadu a także szczegółowa ocena poza skórą śluzówki jamy ustnej oraz paznokci. Należy pamiętać, że erytrodermia może być również wyrazem procesu limfoproliferacyjnego, dlatego w niektórych przypadkach istnieje konieczność poszerzenia diagnostyki o badanie immunohistochemiczne oraz badania histologiczne skóry, węzłów chłonnych oraz innych specyficznych dla poszczególnych procesów chorobowych tkanek. W takich przypadkach w różnicowaniu innych typów erytrodermi z erytrodermia w przebiegu AZS należy poszukiwać, tzw. stygmatów atopowych, takich jak fałdy Dennie–Morgana.

Acrodermatitis enteropathica

Przyczyną Acrodermatitis enteropathica jest brak zdolności do wchłaniania cynku. Pierwsze objawy kliniczne pojawiają się u dziecka już kilka dni po urodzeniu lub po zakończeniu karmienia piersią. Typowymi lokalizacjami są okolice naturalnych otworów ciała (wokół ust, otworów nosowych i wokół odbytu) oraz dystalnych części kończyn. Są to zmiany rumieniowe ostro odgraniczone od skóry otoczenia oraz nadżerki i strupy. Na obwodzie wykwitów często obecne są pęcherzyki i krosty. Częstym dodatkowym objawem jest zapalenie języka i błony śluzowej jamy ustnej, wypadanie włosów oraz zanokcica. Decydujące znaczenie w ustaleniu prawidłowego rozpoznania ma określenie poziomu cynku w surowicy, który u osób z tą jednostką chorobową jest bardzo niski. W leczeniu implementację pierwiastka należy prowadzić przez całe życie.

Świerzb

Typową lokalizacją zmian w przebiegu zakażenia świerzbem są przestrzenie międzypalcowe, paliczki bliższe, zgięciowa powierzchnia nadgarstka, dłonie i podeszwy oraz okolice narządów płciowych. Klasycznym objawem jest świąd, nasilający się wieczorem. Niejednokrotnie obserwuje się wtórną osutkę, będącą reakcją na odchody roztoczy i fragmenty ich ciała. Na skórze obserwuje się najczęściej grudki, pęcherzyki, przeczosy i strupy. Znalezienie pasożyta nie jest łatwe i niekiedy o rozpoznaniu oraz włączeniu odpowiedniego leczenia decyduje obraz kliniczny oraz dane z wywiadu. Wystąpienie podobnych objawów u innych członków rodziny, może pomóc w ustaleniu prawidłowego rozpoznania. atopowe zapalenie skóry i świerzb mogą ze sobą współistnieć ze względu na zwiększoną podatność na zakażenie Sarcoptes scabiei u chorych na atopowe zapalenie skóry.

Rybia łuska

Rybia łuska/poronna rybia łuska, uznawane są za przyczyny atopowego zapalenia skóry. Złuszczające zmiany pojawiają się w ciągu pierwszych miesięcy życia. Miejscami predylekcyjnymi są wyprostne powierzchnie kończyn i tułów. Hiperkeratoza dotyczy również dłoni i stóp. Okolice zgięć stawowych i fałdów skórnych pozostają wolne. W obrębie dłoni i podeszew, widoczne są uwydatnione linie, określane jako ichtiosis hand.. Niejednokrotnie stwierdza się też wyraźne rogowacenie mieszkowe.

Zespół Comẻla-Nethertona

Zespół Comẻla-Nethertona to rzadka jednostka chorobowa, dziedziczona autosomalnie recesywnie, charakteryzująca się trzema podstawowymi objawami: rybią łuską, nieprawidłowościami w budowie włosa (tzw. włosy bambusowate) oraz ciężką formą kliniczną atopowego zapalenia skóry z podwyższonym poziomem przeciwciał IgE w surowicy krwi. W momencie urodzenia obserwuje się najczęściej objawy erytrodermii ichtiotycznej, która następnie przybiera postać rybiej łuski. Podejrzenie tej genodermatozy wymaga wykonania dokładnej diagnostyki histopatologicznej oraz genetycznej. Niektórzy uważają, że jest to odmiana AZS z nieprawidłowościami w budowie włosa.

Zespół Joba

Zespół hiper–IgE (zespół Joba) charakteryzuje się triadą objawów, a mianowicie nawracającymi ropniami, zapaleniem płuc i podwyższonym poziomem IgE. Pierwsze objawy stwierdzane są już u noworodków. W większości pacjentów rysy twarzy są „grube” z charakterystycznie szerokim nosem. Może występować też zaburzenie wyrzynania zębów lub ich utrata. Objawem skórnym jest przewlekły stan zapalny, obejmujący głównie zgięcia stawowe i twarz. Etiopatogeneza nie jest do końca poznana. Bierze się pod uwagę zaburzenia chemotaksji granulocytów obojętnochłonnych. U części chorych obserwuje się dodatkowo inne objawy kliniczne, takie jak nadmierna ruchomość stawów, objawy osteoporozy oraz skłonność do złamań patologicznych kości. W odróżnieniu od AZS najczęściej nie stwierdza się swoistych IgE, ani dodatnich wyników skórnych testów punktowych.

Choroba Letterera–Siwego

Histiocytoza z komórek Langerhansa (choroba Letterera–Siwego) dotyczy najczęściej dzieci poniżej 2 roku życia. Wykwitem pierwotnym jest grudka, z której rozwija się strup. Z czasem dochodzi do rozwoju uogólnionych zmian rumieniowo–złuszczających. Najczęściej wykwity lokalizują się w obrębie wyprostnych powierzchni kończyn oraz okolic łojotokowych. Często, dodatkowym objawem jest świąd. Na skórze rąk i stóp mogą pojawiać się wybroczyny. Choroba może dotyczyć również dziąseł, prowadząc do krwawień w ich obrębie. Zajęcie kości szczęki, skutkuje utratą zębów. W postawieniu rozpoznania decydujące znaczenie ma badanie histologiczne.

 

W przypadkach, gdy pierwsze objawy pojawiają się po 40. roku życia, bądź nie obserwuje się poprawy po klasycznym leczeniu, należy rozważyć możliwość rozrostu nowowotworowego w skórze, a szczególnie chłoniaków T-komórkowych. Wczesny okres chłoniaków T–komórkowych, a zwłaszcza zespołu Sẻzary’ego jest często nierozpoznawalny i mylony z AZS, łuszczycą lub rozsianym wypryskiem kontaktowym. Na skórze pojawiają się plamy rumieniowo–złuszczające. Następnie dochodzi do zajęcia całej powierzchni ciała i rozwoju objawów erytrodermii. Skóra jest pogrubiała, a pacjenci odczuwają nasilony świąd. Charakterystycznym objawem jest limfadenopatia. W późniejszym okresie dochodzi do pogrubienia rysów twarzy – facies leonina.

Mimo wprowadzenia kryteriów Hanifina i Rajki, rozpoznanie atopowego zapalenia skóry objawy niejednokrotnie jest trudne. Wiele dermatoz zapalnych charakteryzuje się podobnym obrazem klinicznym i dlatego podstawowe znaczenie w ustaleniu prawidłowego rozpoznania mają zarówno szczegółowe badanie podmiotowe, przedmiotowe, uzupełnione o szereg koniecznych w takich przypadkach badań dodatkowych oraz doświadczenie kliniczne lekarza praktyka.

DIAGNOSTYKA RÓŻNICOWA AZS

Autor: prof. dr hab. n. med. Magdalena Czarnecka-Operacz

WIĘCEJ NIŻ EMOLIENT

Poznaj Atoderm Intensive
Baume
i pozostałe produkty

DOWIEDZ SIĘ WIĘCEJ